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初めての方は、下記の【オンライン問診票】を印刷し、必要事項をご記入いただき、予約当日にご持参いただくか、前日までに、メールしていただけるとカウンセリング時間の短縮になり、施術にかける時間が長くなります。



ご予約希望の方は、下記のフォームに必須事項を入力し、「確認画面へ」のボタンをクリックして下さい。

メールでの確認作業が遅れる場合もございます。
1日経ってもご連絡が無い場合は申し訳ございませんが上記の電話番号にお問い合わせ下さい。

【ご注意点】
携帯メールからの予約の場合は、メールの設定でドメイン拒否(迷惑メール拒否などのためPCからのメール拒否等)してありますと手続きなどが出来ませんので
【pur.co.jp、gmail.com】のドメインが受信できるように、メールの指定受信設定の変更をお願いします。
※設定方法は各携帯事業者のホームページ等をご確認下さい。

必須お問い合わせの
種類inquiry/reserve
必須ご利用回数number of uses
必須お名前your name
フリガナassumed name
必須メールアドレス(PC)pc mail address
必須別途連絡希望
アドレスother mail address
必須携帯電話番号telephone number
必須ご予約 第1希望日reserved date
  1. 【希望日程】
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必須ご予約 第2希望日reserved date
  1. 【希望日程】
【希望時間】
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必須ご予約 第3希望日reserved date
  1. 【希望日程】
【希望時間】
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ご希望のメニュー01menu
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備考欄inquiry body
必須送信確認sending confirm

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